La fabbrica del male mentale

Gian Piero Fiorillo

Cosa vuol dire fare lo psichiatra oggi, in un servizio ospedaliero romano che assomiglia a moltissimi altri diffusi su tutto il territorio nazionale, per chi non riesce e non vuole rassegnarsi al dominio della psichiatria biologica, securitaria e repressiva? Per chi non accetta che i pazienti vengano regolarmente legati ai letti di contenzione, domati da pesanti chemioterapie, scaricati in cosiddette cliniche e comunità le cui prassi terapeutiche e relazionali ricordano in maniera inquietante quei manicomi che, aboliti per legge, continuano tuttavia ad esistere sotto forme e con nomi diversi?

Cosa vuol dire farlo, lo psichiatra, e dichiararsi tale con ostinazione, pur nella lucida consapevolezza di tutte le contraddizioni che questa professione, situata sul rischioso confine fra medicina e controllo sociale, comporta? Cosa vuol dire scrivere in cartella diagnosi sulla cui consistenza concettuale si nutrono parecchi dubbi, prescrivere farmaci del cui funzionamento si conosce pochissimo e se ne può avere un’idea solo a posteriori, in base agli effetti? O cercare un rapporto umano, un colloquio, con un paziente che si è costretti a lasciare legato per evitare l’esplosione delle dinamiche del reparto, delle quali il poveretto non ha alcuna responsabilità?

Prova a dirlo, utilizzando prevalentemente il registro narrativo, Piero Cipriano nella Fabbrica della cura mentale, diario di uno psichiatra riluttante (Elèuthera 2013), e riesce nell’intento di dare un quadro vivo non solo della sua professione, ma del mondo che ruota intorno alla “malattia mentale”, come oggi viene etichettata qualsiasi espressione di impaccio esistenziale. Fin dal titolo questo libro necessario si colloca nella tradizione detta basagliana, ma senza accontentarsi di ripetere un formulario, piuttosto sottoponendola a un serrato confronto con la realtà.

L’anno che sta per concludersi potrebbe rivelarsi un anno importante per la coscienza critica della psichiatria italiana: le numerose iniziative legate al dibattito sulla chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari, alcune pubblicazioni importanti (ad esempio Indagine su un’epidemia – lo straordinario aumento delle disabilità psichiatriche nell’epoca del boom degli psicofarmaci, di Robert Whitaker – Fioriti editore) e soprattutto la rinascita di forme autonome di protagonismo dei pazienti, riaprono una prospettiva che sembrava definitivamente tramontata.

La metà della libertà

Gian Piero Fiorillo

Durante una recente presentazione del libro di Pino Tripodi “Sette Sette. Una rivoluzione. La vita”, Tano D’Amico ha ricordato un episodio del 1977, forse marginale ma di grande portata simbolica. Durante una manifestazione nel quartiere di Primavalle, gli studenti medi si affacciarono al cancello del Santa Maria della Pietà, il manicomio romano, e incominciarono a parlare con gli internati, offrendo sigarette e ricevendone in cambio mele, probabilmente prodotte nel frutteto dell’ospedale.

Un semplice gesto di scambio, che però annullava le barriere istituzionali e dunque rappresentava un rischio troppo grande per il potere. Difatti, ha continuato Tano D’Amico, di lì a poco venne approvata la riforma, che ricondusse il movimento di critica alla psichiatria nell’ambito più rassicurante di un mutamento dell’architettura istituzionale.

Questa importante, anche se atipica, lettura della cosiddetta legge Basaglia non trova oggi alcuno spazio nei dibattiti della psichiatria “democratica”. Qualunque riserva in merito è vissuta come un’eresia insopportabile, un favore alla restaurazione manicomiale. Niente, del vertiginoso movimento di idee che sostenne la chiusura degli ospedali psichiatrici (si veda il bel libro di Valeria Babini “Fuori tutti) rimane vivo oggi. Una profonda depressione del pensiero accompagna il cinico disincanto dei riformatori, che hanno rimesso senza condizioni il proprio mandato terapeutico nelle mani della farmacologia.

Si tratta di una rinuncia gravida di implicazioni. Innanzitutto sugli individui che, insieme alla mutilazione cognitiva ed emotiva, patiscono le stimmate corporee dell’igiene farmacologica sotto forma di effetti collaterali. Quindi a livello di costi sociali, difficili da calcolare. Gli stessi curanti pagano un prezzo alto, spesso costretti a un lavoro di puro contenimento che non soddisfa le loro aspettative né quelle delle persone in cura. E non è da sottovalutare il carico materiale e psicologico che grava sulle famiglie: in particolare sulle donne, oggi come ieri chiamate a occuparsi dei familiari in difficoltà.

Gli attuali dispositivi misti di salute mentale (territorio, ospedale, offerta privata) hanno prodotto ovunque la dissociazione tra enunciati di liberazione e pratiche di controllo. L’interdetto sulla legge 180 ha poi confinato la critica agli aspetti più disfunzionali del sistema. Dimenticando che la convalida storica della chiusura degli ospedali psichiatrici può venire solo dal presente: è oppure no un presente di liberazione per i pazienti della psichiatria? Stare fuori dai manicomi ma dentro le gabbie chimiche è una libertà a metà, ovvero nessuna libertà.

Banalità del male

Gian Piero Fiorillo

Credo che la vicenda di Francesco Mastrogiovanni, morto su un letto di contenzione nel reparto psichiatrico di Vallo della Lucania, vada inquadrata in una cornice assai più ampia di quella giudiziaria o psichiatrica. Leggendo le motivazioni della sentenza di primo grado, confermata di recente in appello, si cede a un sentimento di incredulità e indignazione per ciò che è avvenuto nelle ottantatre (83!) ore in cui Mastrogiovanni è rimasto legato al letto, in contrasto con ogni diritto fondamentale della persona e nell’indifferenza di chi avrebbe dovuto prendersi cura di lui, in primis medici e infermieri.

Come è potuto accadere? Attraverso quali meccanismi culturali e psicologici si fa breccia la riduzione di una persona viva a cosa di poco conto? Il richiamo alla Banalità del male, secondo l’espressione di Hannah Arendt, è inevitabile. Ma bisogna sottolineare che la vicenda in questione è solo un “evento sentinella”: un caso estremo, non unico, che rivela un tessuto relazionale sempre più sfrangiato, la cui tenuta è delegata alla discrezionalità di chi detiene e può esercitare potere – anche soltanto brandelli di potere – su qualcun altro.

Il male banale attraversa la vita di tutti, ed è la “proceduralizzazione” della maggior parte dei nostri atti pubblici. Essa richiede obbedienza, per fascinazione o paura, a un’autorità; riduzione di ogni comportamento (compresi gli atti medici, pedagogici, solidaristici) ad atto amministrativo certificabile; ideologie di massa, quali quelle del merito e dell’efficienza; indifferenza emotiva; silenziamento delle voci discordanti; dispersione culturale (analfabetismo di ritorno programmato) e altro.

La stessa sentenza Mastrogiovanni, nelle sue motivazioni che purtroppo non possono essere qui esaminate nel dettaglio, conferma un mondo diviso fra chi ha la responsabilità delle cose e chi si limita a ubbidire e perciò non è responsabile; o ancora fra chi è “formato” per prendere decisioni e chi non lo è neppure per prendere la decisione di medicare le evidenti ferite di un corpo martoriato.

La sentenza, che condanna i medici e assolve gli infermieri, dice questo: c’è un’élite che deve assumersi le responsabilità e degli esecutori che devono obbedire a quella élite. La Banalità del male, oltre che nella vicenda vissuta da tutti gli attori dell’assassinio di Mastrogiovanni, è anche nella sentenza del tribunale, che legittima, sulla base del rispetto delle gerarchie e di (presunte) competenze tecniche mancanti, l’astensione da qualunque sentimento di umana compassione.

Piero Gilardi Manifesto murale Manicomio=Lager 1969
Piero Gilardi, Manicomio=Lager (1969)

Il mondo nuovo

Gian Piero Fiorillo

Da tempo il mandato sociale della psichiatria non è più separare i matti dai normali, ma al contrario creare aree controllate di sovrapposizione dove alla diagnosi psichiatrica, anche grave, non segua automaticamente l’apartheid ma un certo grado di inclusione, a volte definita terapeutica.

È ben vero che questo mandato è spesso solo una dichiarazione d’intenti, e che di fatto la psichiatria risponde ancora all’antica ingiunzione di depotenziare la follia e il disagio esistenziale, tuttavia la rappresentazione inclusiva è, con sfumature, motivazioni e mistificazioni diverse, quella oggi vincente (anche se bisogna tenere conto della svolta culturale determinata in particolare negli Stati Uniti dai recenti fatti di violenza gratuita).

Ma da più di un decennio è stato assegnato alla psichiatria un ruolo ben più ambizioso: partecipare all’avvento della nuova era del capitale trionfante, l’era della bio-produzione post-human, in bilico fra le peggiori utopie negative e la promessa di un potenziamento individuale illimitato. Il battage pubblicitario ha attraversato fasi diverse: dall’inno alla chimica della felicità fino ai gridolini di meraviglia per gli stimolatori elettrici sottocutanei, dalla stimolazione magnetica trans-cranica al più recente raggio laser che “spegne l’impulso” all’assunzione di cocaina.

È difficile stabilire a che punto siano veramente ricerca e sperimentazione: spesso gli annunci clamorosi servono solo a coprire i risultati più interessanti. E tuttavia un sano scetticismo è d’obbligo. Non esiste un raggio laser capace di spegnere un impulso, un pensiero delirante, un desiderio giudicato inopportuno. Questi non sono microrganismi o pezzi in più, non hanno consistenza fisica. Il raggio, pur miracoloso, può con maggior frutto essere indirizzato sulle cellule del sistema nervoso (sull’hardware, per così dire) o interferire con le dinamiche biochimiche. I risultati possono quindi venire corroborati da tecniche comportamentali e di persuasione.

Uno scenario simile apre enormi problemi etici, giuridici, scientifici, politici. Le promesse di interventi di precisione che distruggono ciò che è malato e lasciano integro ciò che è sano, e lo stesso abbagliante richiamo all’accelerazione delle performance cognitive o al superamento meccanico di blocchi emozionali, oltre ad essere molto ottimistici, riflettono un’ideologia della competitività estrema, di un mondo in cui solo l’Uomo-Bue adeguatamente rimodellato dalla biotecnologia, avrà spazio.

Non solo in fabbrica, in miniera o come spazzino di scorie nucleari, ma anche negli snodi del comando, presidiati da Hulk mentali refrattari allo stress emotivo. E perfino nei traffici basilari della vita comune avranno chance di riuscita solo i super-adatti, cioè i super-conformisti tecnicamente esenti da “errore”.

Diagnosi e terapia

Gian Piero Fiorillo

Sollecitato dalla prossima pubblicazione del DSM-5, il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, si è aperto anche in Italia il dibattito sulla diagnosi in psichiatria. Aut Aut, rivista da sempre attenta al problema della follia, ha dedicato un numero monografico alla questione. È un fascicolo ricco, che spazia dal versante filosofico al welfare, alla biopolitica, al rapporto fra dispositivi diagnostici e organizzazioni sanitarie.

L’approccio generale è molto critico, e la diagnosi psichiatrica viene chiamata a rispondere tanto delle sue incertezze epistemologiche, quanto del carattere storico e culturale dei suoi costrutti. Introdotta in diversi interventi (Colucci, Marone, Beneduce) è tuttavia nel complesso trascurata una questione cruciale (forse la questione cruciale): quella del rapporto fra diagnosi e terapia. Non si tratta, a mio avviso, soltanto di delimitazione del campo d’osservazione, ma di una vistosa falla nel discorso. Che relazione intercorre fra la risoluzione diagnostica propria (al di là della sua codificazione a fini statistici) e l’azione terapeutica? La domanda dovrebbe essere inevitabile anche perché, qualora venga posta interrogando non l’ordine dei manuali ma il magma delle pratiche, sembra condurre a una risposta sconcertante: praticamente nessuna.

Consideriamo le terapie farmacologiche, ovvero il campo in cui il rapporto diagnosi-terapia dovrebbe essere assolutamente vincolante. L’opinione pubblica di tutto il mondo è convinta che questo vincolo esista e sia stringente: ad una persona con diagnosi di psicosi verrà somministrato un antipsicotico, un antidepressivo a chi è depresso ecc. Le cose non stanno così, e per molti motivi.

Uno dei maggiori è il progressivo allargamento del raggio d’azione del farmaco: ad esempio i cosiddetti SSRI (tipo il Prozac) sono stati introdotti come antidepressivi con grande risonanza mediatica, ma successivamente hanno ottenuto l’autorizzazione per i disturbi dell’alimentazione, il comportamento ossessivo-compulsivo, l’ansia “generalizzata” ecc. Lo stesso è accaduto per molti antipsicotici e perfino antiepilettici che oggi vengono normalmente prescritti come stabilizzatori dell’umore. Questo allargamento progressivo allenta il vincolo diagnosi-terapia fino a vanificarlo nel caso di somministrazioni contemporanee, anche senza considerare le interazioni reciproche tra farmaci.

Il collegamento è ancora più labile qualora, anziché le terapie farmacologiche, vengano prese in esame altre forme di terapia o riabilitazione psichiatrica. Ecco perché ritengo che il mancato approfondimento della relazione con “le terapeutiche” sia una lacuna grave quando si parla di diagnosi in psichiatria.

Gabbie mobili

Gian Piero Fiorillo

È stato detto più volte che Basaglia, mutuando il concetto di epoché da Husserl, decise di “mettere tra parentesi” la malattia mentale per dedicarsi alla condizione dei folli, persone in carne e ossa che vivevano in condizioni subumane nei manicomi.
In questa epoché concreta c’è forse il momento più alto di congiunzione tra la fenomenologia e il marxismo dell’ultima Tesi su Feuerbach: I filosofi hanno finora interpretato il mondo, adesso si tratta di cambiarlo. È un salto vertiginoso, in cui la nozione husserliana subisce una violenta e inattesa torsione che la scaraventa dalla sfera epistemologica a quella del farsi sociale.

La “messa fra parentesi” della malattia mentale comporta giocoforza quella della psichiatria, che Basaglia non considerava estranea all’istituzione asilare, né una sovrastruttura dotata di linee evolutive proprie, ma il polo scientifico di legittimazione dell’internamento, oltre che il polo di contraddizione non dialettica della follia. La psichiatria ha il compito di rendere razionale la follia riducendola a malattia, e quindi alla ragione medica come ragione del dominio di classe.

Scoperchiata la Pandora manicomiale e venute alla luce nefandezze come la malarioterapia, il coma insulinico, i bagni gelati, gli elettroshock di massa e molto altro, la psichiatria ha reagito omeostaticamente intorno a uno strumento forte, il Farmaco, il cui catalogo si è rapidamente arricchito dopo le prime scoperte. L’uso massiccio di sostanze e un corredo di narrazioni consolatorie hanno permesso alla psichiatria di mitigare l’impatto sociale del crollo del modello segregazionista e ripresentarsi quale garante credibile del controllo della follia, confinando lo scandalo manicomiale entro una storia diversa, antiquata, nel tempo del C’era una volta.

Lo stesso Farmaco ha sviluppato una narrazione di successo. Ne sono elementi costitutivi: la modernità dello strumento; le reiterate promesse di efficacia terapeutica e riduzione degli effetti avversi; una enfatizzata affiliazione alle neuroscienze; la confusione fra specificità degli effetti biochimici e specificità terapeutica (ovvero la favola di avere trovato un farmaco per ogni malattia mentale); la produzione di una manualistica subalterna al prontuario farmaceutico; la diffusione di credenze infondate tramite i media; un costante lavoro porta a porta presso gli studi medici, ecc.

Nessuno ha sentito il bisogno di riaprire pubblicamente le parentesi basagliane. Il tempo, l’oblio e gli slittamenti del quotidiano ne hanno favorito il “naturale” allentamento mentre le narrazioni ufficiali sedimentavano in rinnovellata ideologia terapeutica.

Manicomi criminali

Gian Piero Fiorillo

L’anno 2013 si apre con l’aspettativa del superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari (OPG). Il periodo indicato dalla legge varata un anno fa dal governo Monti sull’onda dell’emozione seguita a un documentario RAI, a sua volta frutto di un’inchiesta guidata dall’onorevole Ignazio Marino (PD), è il bimestre febbraio-marzo, ma efficaci manovre dilatorie hanno reso impossibile l’attuazione della norma nei tempi stabiliti.

Leggerla è comunque istruttivo: gli OPG dovranno essere superati per moltiplicazione. Infatti dovranno essere chiusi gli attuali sei dislocati sul territorio nazionale, ma in compenso verranno istituite strutture regionali, in misura di una per regione, provviste di “attività perimetrale di sicurezza e vigilanza esterna”. Ma cos’altro è una struttura sanitaria espressamente dedicata a forme antisociali di disagio psichico e provvista di sorveglianza perimetrale armata, se non un OPG? Inoltre, non vengono messi in discussione i principi di reclusione, pericolosità sociale, infermità mentale. E grazie alla giustificazione terapeutica, che stranamente trascura in toto le acquisizioni della psicologia sociale, l’individuo viene ristretto e consegnato per la rieducazione ai poteri medico e giudiziario, capaci entrambi di segnarne prepotentemente la carne.

Con tardivo atto di insubordinazione le associazioni psichiatriche di area democratica si sono dissociate, e hanno proposto un’alternativa di sapore salomonico: doppia tutela e cittadinanza sorvegliata. L’imputato, anche se riconosciuto malato di mente, dovrà essere giudicato in tribunale; quindi, se condannato, tradotto in carcere. Qui verrà curato dai servizi locali di salute mentale che, al momento del ritrovato equilibrio psichico, lo prenderanno in carico sul territorio. In questo modo sarebbero salvi i diritti del soggetto alla difesa e alla cura, e ne sarebbe riconosciuta l’eguaglianza con tutti gli altri cittadini. Piccatissimo, Marino ha replicato sull’Unità: Curare in carcere? Hanno idea di cosa voglia dire oggi pretendere qualsivoglia cura in carcere?

Diceva Mencken che per ogni questione complessa c’è una risposta semplice e sbagliata. Talvolta anche più d’una, come si può vedere. Ma quando la questione si sottrae a tutte le risposte, bisognerebbe almeno avere il coraggio di ammettere la difficoltà. E scartare quelle soluzioni utili solo a soddisfare l’ibseniano esattore dei crediti ideali, che alberga oscuramente in ciascuno di noi.