Diagnosi e terapia

Gian Piero Fiorillo

Sollecitato dalla prossima pubblicazione del DSM-5, il Manuale Diagnostico e Statistico dei disturbi mentali dell’American Psychiatric Association, si è aperto anche in Italia il dibattito sulla diagnosi in psichiatria. Aut Aut, rivista da sempre attenta al problema della follia, ha dedicato un numero monografico alla questione. È un fascicolo ricco, che spazia dal versante filosofico al welfare, alla biopolitica, al rapporto fra dispositivi diagnostici e organizzazioni sanitarie.

L’approccio generale è molto critico, e la diagnosi psichiatrica viene chiamata a rispondere tanto delle sue incertezze epistemologiche, quanto del carattere storico e culturale dei suoi costrutti. Introdotta in diversi interventi (Colucci, Marone, Beneduce) è tuttavia nel complesso trascurata una questione cruciale (forse la questione cruciale): quella del rapporto fra diagnosi e terapia. Non si tratta, a mio avviso, soltanto di delimitazione del campo d’osservazione, ma di una vistosa falla nel discorso. Che relazione intercorre fra la risoluzione diagnostica propria (al di là della sua codificazione a fini statistici) e l’azione terapeutica? La domanda dovrebbe essere inevitabile anche perché, qualora venga posta interrogando non l’ordine dei manuali ma il magma delle pratiche, sembra condurre a una risposta sconcertante: praticamente nessuna.

Consideriamo le terapie farmacologiche, ovvero il campo in cui il rapporto diagnosi-terapia dovrebbe essere assolutamente vincolante. L’opinione pubblica di tutto il mondo è convinta che questo vincolo esista e sia stringente: ad una persona con diagnosi di psicosi verrà somministrato un antipsicotico, un antidepressivo a chi è depresso ecc. Le cose non stanno così, e per molti motivi.

Uno dei maggiori è il progressivo allargamento del raggio d’azione del farmaco: ad esempio i cosiddetti SSRI (tipo il Prozac) sono stati introdotti come antidepressivi con grande risonanza mediatica, ma successivamente hanno ottenuto l’autorizzazione per i disturbi dell’alimentazione, il comportamento ossessivo-compulsivo, l’ansia “generalizzata” ecc. Lo stesso è accaduto per molti antipsicotici e perfino antiepilettici che oggi vengono normalmente prescritti come stabilizzatori dell’umore. Questo allargamento progressivo allenta il vincolo diagnosi-terapia fino a vanificarlo nel caso di somministrazioni contemporanee, anche senza considerare le interazioni reciproche tra farmaci.

Il collegamento è ancora più labile qualora, anziché le terapie farmacologiche, vengano prese in esame altre forme di terapia o riabilitazione psichiatrica. Ecco perché ritengo che il mancato approfondimento della relazione con “le terapeutiche” sia una lacuna grave quando si parla di diagnosi in psichiatria.

Forme di vita

Gian Piero Fiorillo

Nel maggio del 1978, in un clima politico segnato dall’uccisione di Aldo Moro e Peppino Impastato, Franco Basaglia commentava sulla Stampa la ratifica della legge 180: “Non bisogna lasciarsi andare a facili euforie. È una legge transitoria, fatta per evitare i referendum, e perciò non immune da compromessi politici. Non si deve credere di aver trovato la panacea a tutti i problemi della malattia mentale con il suo inserimento negli ospedali tradizionali. La nuova legge cerca di omologare la psichiatria alla medicina, cioè il comportamento umano al corpo. È come omologare i cani con le banane”. Difficile immaginare qualcosa di altrettanto sprezzante, per di più in un momento di lacerazioni estreme, ma Basaglia non intese evidentemente ammorbidire le sue posizioni.

Ripensare oggi la 180, interrogarsi sui suoi risultati e sugli effetti diretti e indiretti nel corpo sociale, significa fra le altre cose porsi, anziché evitare, una domanda cruciale: in questi trentacinque anni sono stati omologati o no i cani con le banane? La psichiatria è stata omologata alla medicina, il comportamento dei folli e dei devianti al loro corpo? La sola risposta possibile è sì. Al netto di alcune rarissime sacche di resistenza e al di là della propaganda di parte, la 180 non ha impedito il riorganizzarsi della psichiatria intorno al paradigma biologico e la riduzione di tutte le pratiche “altre” a un ruolo ancillare rispetto alle terapie farmacologiche. Non poteva impedirlo: come già sapeva Franco Basaglia, l'esito era implicito nelle premesse.

Grazie a questa omologazione la psichiatria ha guadagnato, almeno provvisoriamente, credito nel mondo medico. La figura dello psichiatra pazzo ha perso posizioni insieme ad altre caricature abituali: ciarlatano, stregone, sadico, seduttore, padre di famiglia. Infine lo psichiatra incarna soltanto la figura del medico specialista e ha il suo bravo organo di riferimento: il cervello. Ma il prezzo di questo successo è stato alto: la rinuncia alla ricerca del senso singolare di ogni follia e l’accettazione di una metafora meccanicistica, camuffata da spiegazione scientifica, della mente.

La cambiale più salata l’hanno tuttavia pagata i pazienti, siano essi psicotici o depressi o border-line o, più semplicemente, incapaci di adattarsi. Ridotti alla ragione medica e omologati nei cataloghi delle malattie mentali, spogliati di ogni altra identità fuori da quella residuale di malato, confinati in circuiti istituzionali “aperti” ma senza vie d’uscita.

Truman show

Gian Piero Fiorillo

La proposizione fondamentale del riduzionismo biologico in psichiatria è la dichiarazione di identità fra mente e cervello: per quanto attiene alla sfera mentale, l’uomo è il suo cervello. Gli psichiatri di questo orientamento sostengono di mutuare l’affermazione dalle neuroscienze. Ad esse inoltre si riferiscono per giustificare il largo ricorso agli psicofarmaci nella pratica medica. Tutti e tre questi passaggi sono discutibili.

Sostenere che l’uomo è nient’altro che il suo cervello – o meglio il suo sistema nervoso – significa cancellare tutta la sfera spirituale, psicologica e storico-relazionale: in altre parole ridurre la mente al supporto fisico più prossimo. Se la proposizione è vera allora tutti noi siamo macchine e ogni nostra modalità d’essere è involontaria, compresa la volontà. Non abbiamo alcuna possibilità di intervenire sulla coscienza, che è come ci si presenta nonostante la nostra illusione di governarla almeno in parte. Ogni libertà di scelta è preclusa: il meccanismo neuronale decide per noi. Un materialismo così inteso non lascia spazio a mediazioni: siamo automi determinati da forze che non conosciamo. Così come la traiettoria di un’automobile soggiace alle leggi della fisica, la volontà del guidatore obbedisce a forze esterne e sconosciute. Un planetario Truman show senza regista.

Due. Le neuroscienze si occupano del cervello, ma una parte non indifferente della ricerca studia l’interazione fra cervello e mondo. È innegabile che ad ogni nostro pensiero, sentimento, emozione, incontro, corrisponda qualcosa nel cervello, ma non è affatto scontato il rapporto causale. Se sono ansioso il mio sistema nervoso è coinvolto, ma è la causa del mio stato? Non è piuttosto il contrario? Ma poi siamo certi che il ricorso alla nozione di causa lineare sia sufficiente?

La terza proposizione è la meno giustificata. Ammettiamo che “tutto accade nel cervello”. E che dunque la follia (o se volete la malattia mentale) sia localizzabile in un organo. Per quale motivo dovrò allora, come medico, somministrare al paziente farmaci che nel tempo danneggiano irreversibilmente l’organo interessato? In verità non c’è rapporto fra gli interrogativi più recenti delle neuroscienze e la pratica della psichiatria biologica, che è di fatto in tutto il mondo il braccio medico di un Truman show. Però, a ben guardare, i registi ci sono e sono piuttosto riconoscibili.

Arti della cura: Macao si fa framework

Stella Succi

Da oggi lunedì 29 ottobre a Macao si terranno otto serate dedicate al workshop Arte e follia, un’esperienza importante su due diversi versanti. Da una parte, naturalmente, per il soggetto trattato. In un momento storico e politico che mette in discussione la cosiddetta Legge Basaglia, ventilando sostanzialmente l’ipotesi di una riapertura dei manicomi, Macao decide di affrontare una tematica tanto delicata e controversa attraverso il linguaggio dell’arte e della creatività. Dall’altra parte la nascita di questo workshop è una conquista concreta dal punto di vista del metodo di produzione dell’arte, e si profila, dopo mesi dall’occupazione della Torre Galfa, ciò che Macao intende sviluppare come Centro per le Arti e la Cultura.

All’entrata in Torre Galfa, Macao apre nel proprio sito la sezione dedicata al bando. Così come l’intitolazione Macao fa il verso ad istituzioni come Macro, Maxxi, Mac, Madre, allo stesso modo la scelta del termine bando sottolinea in maniera ironica la distanza dal mondo istituzionale e dalle sue criticità: bando è un termine che non appartiene al linguaggio di Macao, ma al linguaggio del sistema produttivo culturale mercificato ed esclusivista dal quale questo processo vuole prendere le distanze, in una modalità, al contrario, inclusiva e partecipata. Lo scopo del bando è quello di sviluppare l’acronimo Macao allegandovi una proposta progettuale da realizzare nel nuovo centro per le arti, senza alcuna restrizione tipologica o temporale: arrivano quindi centinaia di proposte estremamente eterogenee, e con esse la consapevolezza della complessità della gestione e della tutela di queste idee.

Il pericolo è che le proposte finiscano per riempire semplicemente la programmazione di Macao, e che quest’ultimo diventi una sorta di service tecnico per performance, spettacoli e concerti. Si impone una riflessione teorica: lo scopo di Macao è quello di costruire uno spazio fisico e virtuale in cui le persone possano essere messe nella condizione di creare, dove trovino un framework, ossia un'impalcatura teorica che aiuti ad organizzare un processo di ricerca, e non in senso tecnico un modello, o una teoria1: uno spazio dove ciascuno che voglia fare cultura possa relazionare il proprio corpo e il proprio progetto con altre persone e con Macao.

Stabilitosi infine nella sede di viale Molise, Macao incontra coloro che hanno inviato le proposte, nella speranza - ben riposta - che nasca un dialogo tra tutti. Lo scopo è mettere in comunicazione i progetti, fare sì che le competenze e le passioni di ciascuno vengano messe sul piatto, e che si giunga insieme alla costruzione di un progetto nuovo, diverso, costruito insieme. Così nasce, in maniera del tutto naturale, organica e collettiva, il tavolo di lavoro Arti della cura. La prima fase, tra ottobre e dicembre, sarà costituita dal workshop Arte e follia. I primi incontri intrecceranno la ricostruzione storica della nascita del movimento dell’antipsichiatria all’analisi teorica, con particolare attenzione alla figura di Franco Basaglia. In un secondo momento verranno prese in esame alcune esperienze artistiche sviluppatesi in condizioni di malattia conclamata, e che hanno avuto un valore estetico indiscutibile e riconosciuto, secondo le stesse categorie che vengono impiegate nella lettura e nell’analisi di qualunque opera d’arte.

Questo insieme di esperienze si ricollega all’osservazione che i processi creativi sono utili alla cura, perché hanno il potere di riorganizzare il pensiero in un’azione finita, o di stenderlo in un’azione non funzionale, capace di sollevare il problema del senso, tanto nell’arte quanto nell’esperienza della malattia. Infine verrà dedicato spazio alle esperienze di alcuni laboratori che hanno maturato l’esperienza di affrontare il disagio psichico con strumenti artistici (principalmente disegno, pittura e teatro).

Senza pretendere di presentarsi esclusivamente come esperienze di arte terapia (alla quale naturalmente sono vicine), questi laboratori ci permettono di registrare come il disagio personale venga ancora vissuto come elemento di esclusione e non di inclusione. “Mettersi nei panni degli altri” (che è ciò di cui questi laboratori fanno continua esperienza) permette invece di costruire solidarietà e non paura: una proposta su come può e deve muoversi un’intera città intesa come rete sociale di cittadini capaci di accogliere il disagio.

GLI APPUNTAMENTI (ore 18-21)
La malattia (29 ottobre, 5 novembre)
Normalità e follia (12 e 19 novembre)
Le istituzioni (26 novembre, 3 dicembre)
Gli attori sociali (10 e 17 dicembre)

1 La conoscenza come bene comune, a cura di Charlotte Hess e Elinor Ostrom, ed. italiana a cura di Paolo Ferri, Bruno Mondadori, 2009