La fabbrica del male mentale

Gian Piero Fiorillo

Cosa vuol dire fare lo psichiatra oggi, in un servizio ospedaliero romano che assomiglia a moltissimi altri diffusi su tutto il territorio nazionale, per chi non riesce e non vuole rassegnarsi al dominio della psichiatria biologica, securitaria e repressiva? Per chi non accetta che i pazienti vengano regolarmente legati ai letti di contenzione, domati da pesanti chemioterapie, scaricati in cosiddette cliniche e comunità le cui prassi terapeutiche e relazionali ricordano in maniera inquietante quei manicomi che, aboliti per legge, continuano tuttavia ad esistere sotto forme e con nomi diversi?

Cosa vuol dire farlo, lo psichiatra, e dichiararsi tale con ostinazione, pur nella lucida consapevolezza di tutte le contraddizioni che questa professione, situata sul rischioso confine fra medicina e controllo sociale, comporta? Cosa vuol dire scrivere in cartella diagnosi sulla cui consistenza concettuale si nutrono parecchi dubbi, prescrivere farmaci del cui funzionamento si conosce pochissimo e se ne può avere un’idea solo a posteriori, in base agli effetti? O cercare un rapporto umano, un colloquio, con un paziente che si è costretti a lasciare legato per evitare l’esplosione delle dinamiche del reparto, delle quali il poveretto non ha alcuna responsabilità?

Prova a dirlo, utilizzando prevalentemente il registro narrativo, Piero Cipriano nella Fabbrica della cura mentale, diario di uno psichiatra riluttante (Elèuthera 2013), e riesce nell’intento di dare un quadro vivo non solo della sua professione, ma del mondo che ruota intorno alla “malattia mentale”, come oggi viene etichettata qualsiasi espressione di impaccio esistenziale. Fin dal titolo questo libro necessario si colloca nella tradizione detta basagliana, ma senza accontentarsi di ripetere un formulario, piuttosto sottoponendola a un serrato confronto con la realtà.

L’anno che sta per concludersi potrebbe rivelarsi un anno importante per la coscienza critica della psichiatria italiana: le numerose iniziative legate al dibattito sulla chiusura degli ospedali psichiatrici giudiziari, alcune pubblicazioni importanti (ad esempio Indagine su un’epidemia – lo straordinario aumento delle disabilità psichiatriche nell’epoca del boom degli psicofarmaci, di Robert Whitaker – Fioriti editore) e soprattutto la rinascita di forme autonome di protagonismo dei pazienti, riaprono una prospettiva che sembrava definitivamente tramontata.

La metà della libertà

Gian Piero Fiorillo

Durante una recente presentazione del libro di Pino Tripodi “Sette Sette. Una rivoluzione. La vita”, Tano D’Amico ha ricordato un episodio del 1977, forse marginale ma di grande portata simbolica. Durante una manifestazione nel quartiere di Primavalle, gli studenti medi si affacciarono al cancello del Santa Maria della Pietà, il manicomio romano, e incominciarono a parlare con gli internati, offrendo sigarette e ricevendone in cambio mele, probabilmente prodotte nel frutteto dell’ospedale.

Un semplice gesto di scambio, che però annullava le barriere istituzionali e dunque rappresentava un rischio troppo grande per il potere. Difatti, ha continuato Tano D’Amico, di lì a poco venne approvata la riforma, che ricondusse il movimento di critica alla psichiatria nell’ambito più rassicurante di un mutamento dell’architettura istituzionale.

Questa importante, anche se atipica, lettura della cosiddetta legge Basaglia non trova oggi alcuno spazio nei dibattiti della psichiatria “democratica”. Qualunque riserva in merito è vissuta come un’eresia insopportabile, un favore alla restaurazione manicomiale. Niente, del vertiginoso movimento di idee che sostenne la chiusura degli ospedali psichiatrici (si veda il bel libro di Valeria Babini “Fuori tutti) rimane vivo oggi. Una profonda depressione del pensiero accompagna il cinico disincanto dei riformatori, che hanno rimesso senza condizioni il proprio mandato terapeutico nelle mani della farmacologia.

Si tratta di una rinuncia gravida di implicazioni. Innanzitutto sugli individui che, insieme alla mutilazione cognitiva ed emotiva, patiscono le stimmate corporee dell’igiene farmacologica sotto forma di effetti collaterali. Quindi a livello di costi sociali, difficili da calcolare. Gli stessi curanti pagano un prezzo alto, spesso costretti a un lavoro di puro contenimento che non soddisfa le loro aspettative né quelle delle persone in cura. E non è da sottovalutare il carico materiale e psicologico che grava sulle famiglie: in particolare sulle donne, oggi come ieri chiamate a occuparsi dei familiari in difficoltà.

Gli attuali dispositivi misti di salute mentale (territorio, ospedale, offerta privata) hanno prodotto ovunque la dissociazione tra enunciati di liberazione e pratiche di controllo. L’interdetto sulla legge 180 ha poi confinato la critica agli aspetti più disfunzionali del sistema. Dimenticando che la convalida storica della chiusura degli ospedali psichiatrici può venire solo dal presente: è oppure no un presente di liberazione per i pazienti della psichiatria? Stare fuori dai manicomi ma dentro le gabbie chimiche è una libertà a metà, ovvero nessuna libertà.

Gabbie mobili

Gian Piero Fiorillo

È stato detto più volte che Basaglia, mutuando il concetto di epoché da Husserl, decise di “mettere tra parentesi” la malattia mentale per dedicarsi alla condizione dei folli, persone in carne e ossa che vivevano in condizioni subumane nei manicomi.
In questa epoché concreta c’è forse il momento più alto di congiunzione tra la fenomenologia e il marxismo dell’ultima Tesi su Feuerbach: I filosofi hanno finora interpretato il mondo, adesso si tratta di cambiarlo. È un salto vertiginoso, in cui la nozione husserliana subisce una violenta e inattesa torsione che la scaraventa dalla sfera epistemologica a quella del farsi sociale.

La “messa fra parentesi” della malattia mentale comporta giocoforza quella della psichiatria, che Basaglia non considerava estranea all’istituzione asilare, né una sovrastruttura dotata di linee evolutive proprie, ma il polo scientifico di legittimazione dell’internamento, oltre che il polo di contraddizione non dialettica della follia. La psichiatria ha il compito di rendere razionale la follia riducendola a malattia, e quindi alla ragione medica come ragione del dominio di classe.

Scoperchiata la Pandora manicomiale e venute alla luce nefandezze come la malarioterapia, il coma insulinico, i bagni gelati, gli elettroshock di massa e molto altro, la psichiatria ha reagito omeostaticamente intorno a uno strumento forte, il Farmaco, il cui catalogo si è rapidamente arricchito dopo le prime scoperte. L’uso massiccio di sostanze e un corredo di narrazioni consolatorie hanno permesso alla psichiatria di mitigare l’impatto sociale del crollo del modello segregazionista e ripresentarsi quale garante credibile del controllo della follia, confinando lo scandalo manicomiale entro una storia diversa, antiquata, nel tempo del C’era una volta.

Lo stesso Farmaco ha sviluppato una narrazione di successo. Ne sono elementi costitutivi: la modernità dello strumento; le reiterate promesse di efficacia terapeutica e riduzione degli effetti avversi; una enfatizzata affiliazione alle neuroscienze; la confusione fra specificità degli effetti biochimici e specificità terapeutica (ovvero la favola di avere trovato un farmaco per ogni malattia mentale); la produzione di una manualistica subalterna al prontuario farmaceutico; la diffusione di credenze infondate tramite i media; un costante lavoro porta a porta presso gli studi medici, ecc.

Nessuno ha sentito il bisogno di riaprire pubblicamente le parentesi basagliane. Il tempo, l’oblio e gli slittamenti del quotidiano ne hanno favorito il “naturale” allentamento mentre le narrazioni ufficiali sedimentavano in rinnovellata ideologia terapeutica.

Forme di vita

Gian Piero Fiorillo

Nel maggio del 1978, in un clima politico segnato dall’uccisione di Aldo Moro e Peppino Impastato, Franco Basaglia commentava sulla Stampa la ratifica della legge 180: “Non bisogna lasciarsi andare a facili euforie. È una legge transitoria, fatta per evitare i referendum, e perciò non immune da compromessi politici. Non si deve credere di aver trovato la panacea a tutti i problemi della malattia mentale con il suo inserimento negli ospedali tradizionali. La nuova legge cerca di omologare la psichiatria alla medicina, cioè il comportamento umano al corpo. È come omologare i cani con le banane”. Difficile immaginare qualcosa di altrettanto sprezzante, per di più in un momento di lacerazioni estreme, ma Basaglia non intese evidentemente ammorbidire le sue posizioni.

Ripensare oggi la 180, interrogarsi sui suoi risultati e sugli effetti diretti e indiretti nel corpo sociale, significa fra le altre cose porsi, anziché evitare, una domanda cruciale: in questi trentacinque anni sono stati omologati o no i cani con le banane? La psichiatria è stata omologata alla medicina, il comportamento dei folli e dei devianti al loro corpo? La sola risposta possibile è sì. Al netto di alcune rarissime sacche di resistenza e al di là della propaganda di parte, la 180 non ha impedito il riorganizzarsi della psichiatria intorno al paradigma biologico e la riduzione di tutte le pratiche “altre” a un ruolo ancillare rispetto alle terapie farmacologiche. Non poteva impedirlo: come già sapeva Franco Basaglia, l'esito era implicito nelle premesse.

Grazie a questa omologazione la psichiatria ha guadagnato, almeno provvisoriamente, credito nel mondo medico. La figura dello psichiatra pazzo ha perso posizioni insieme ad altre caricature abituali: ciarlatano, stregone, sadico, seduttore, padre di famiglia. Infine lo psichiatra incarna soltanto la figura del medico specialista e ha il suo bravo organo di riferimento: il cervello. Ma il prezzo di questo successo è stato alto: la rinuncia alla ricerca del senso singolare di ogni follia e l’accettazione di una metafora meccanicistica, camuffata da spiegazione scientifica, della mente.

La cambiale più salata l’hanno tuttavia pagata i pazienti, siano essi psicotici o depressi o border-line o, più semplicemente, incapaci di adattarsi. Ridotti alla ragione medica e omologati nei cataloghi delle malattie mentali, spogliati di ogni altra identità fuori da quella residuale di malato, confinati in circuiti istituzionali “aperti” ma senza vie d’uscita.

La neolingua psichiatrica

Gian Piero Fiorillo

Addobbo, Vestito, Bombardone, Tripletta: sono alcune voci gergali che indicano il trattamento farmacologico riservato a chi, nei reparti psichiatrici, rifiuta le regole non scritte della compliance, o aderenza alle prescrizioni mediche. Le figure da commedia dell’arte mascherano una realtà lugubre, la somministrazione forzata di un cocktail di neurolettici: un miscuglio calcolato in base alle abitudini del reparto (la prassi medica) e alla vena estemporanea del medico di turno.

Per molto tempo i neurolettici vennero chiamati tranquillanti maggiori. Poi, siccome altro è contenere chimicamente un individuo, altro tranquillizzare una persona, furono detti antipsicotici. Il termine si basa sulla capacità di queste sostanze di mitigare per brevi periodi allucinazioni e deliri, considerati i sintomi più gravi delle psicosi. Più di recente un certo numero di antipsicotici è stato raggruppato sotto l’etichetta di antipsicotici atipici, o di seconda generazione. Si tratta di farmaci che hanno in comune il fatto di essere stati inseriti nello stesso sottogruppo e di essere molto più costosi di quelli tradizionali. Gergo e marketing farmaceutico non fanno una cura ma aiutano i curanti a sentirsi risoluti e in linea con la scienza.

Già Kant punzecchiava quei medici che credono di essere stati molto utili ai pazienti per aver trovato un nome alla malattia, ma la psichiatria ha continuato a cercare nomi nuovi per i più svariati comportamenti umani. Il termine di maggior successo è schizofrenia, che conserva una sua fascinosa vaghezza rafforzata dall’effetto paradossale di erosione dovuto ai nutriti tentativi di puntualizzarne il significato. Però funziona: ha sostituito l’obsoleto dementia precox, è entrato nel linguaggio ordinario e ispira una gamma variegata di comportamenti sanitari e legali. Da alcuni decenni, in linea con la tendenza generale, le patologie psichiatriche inclinano all’acronimo inglese: ADHD, SAD, OCD, PTSD e così via.

Si attende per il Maggio del 2013 la quinta edizione del DSM, il più diffuso Manuale diagnostico per i disturbi mentali. La sua caratteristica più saliente è di non essere fondato sulle evidenze scientifiche ma sul consenso della comunità scientifica, per questa edizione cercato anche tramite internet. La necessità di giungere a formulazione per mediazione ne fa il solo manuale scientifico fondato esplicitamente sulla creatività politica e linguistica di una comunità di specialisti. Tutto questo pone un problema: quando un linguaggio condiviso smette di essere gergo e diventa neo-lingua?

Truman show

Gian Piero Fiorillo

La proposizione fondamentale del riduzionismo biologico in psichiatria è la dichiarazione di identità fra mente e cervello: per quanto attiene alla sfera mentale, l’uomo è il suo cervello. Gli psichiatri di questo orientamento sostengono di mutuare l’affermazione dalle neuroscienze. Ad esse inoltre si riferiscono per giustificare il largo ricorso agli psicofarmaci nella pratica medica. Tutti e tre questi passaggi sono discutibili.

Sostenere che l’uomo è nient’altro che il suo cervello – o meglio il suo sistema nervoso – significa cancellare tutta la sfera spirituale, psicologica e storico-relazionale: in altre parole ridurre la mente al supporto fisico più prossimo. Se la proposizione è vera allora tutti noi siamo macchine e ogni nostra modalità d’essere è involontaria, compresa la volontà. Non abbiamo alcuna possibilità di intervenire sulla coscienza, che è come ci si presenta nonostante la nostra illusione di governarla almeno in parte. Ogni libertà di scelta è preclusa: il meccanismo neuronale decide per noi. Un materialismo così inteso non lascia spazio a mediazioni: siamo automi determinati da forze che non conosciamo. Così come la traiettoria di un’automobile soggiace alle leggi della fisica, la volontà del guidatore obbedisce a forze esterne e sconosciute. Un planetario Truman show senza regista.

Due. Le neuroscienze si occupano del cervello, ma una parte non indifferente della ricerca studia l’interazione fra cervello e mondo. È innegabile che ad ogni nostro pensiero, sentimento, emozione, incontro, corrisponda qualcosa nel cervello, ma non è affatto scontato il rapporto causale. Se sono ansioso il mio sistema nervoso è coinvolto, ma è la causa del mio stato? Non è piuttosto il contrario? Ma poi siamo certi che il ricorso alla nozione di causa lineare sia sufficiente?

La terza proposizione è la meno giustificata. Ammettiamo che “tutto accade nel cervello”. E che dunque la follia (o se volete la malattia mentale) sia localizzabile in un organo. Per quale motivo dovrò allora, come medico, somministrare al paziente farmaci che nel tempo danneggiano irreversibilmente l’organo interessato? In verità non c’è rapporto fra gli interrogativi più recenti delle neuroscienze e la pratica della psichiatria biologica, che è di fatto in tutto il mondo il braccio medico di un Truman show. Però, a ben guardare, i registi ci sono e sono piuttosto riconoscibili.

Arti della cura: Macao si fa framework

Stella Succi

Da oggi lunedì 29 ottobre a Macao si terranno otto serate dedicate al workshop Arte e follia, un’esperienza importante su due diversi versanti. Da una parte, naturalmente, per il soggetto trattato. In un momento storico e politico che mette in discussione la cosiddetta Legge Basaglia, ventilando sostanzialmente l’ipotesi di una riapertura dei manicomi, Macao decide di affrontare una tematica tanto delicata e controversa attraverso il linguaggio dell’arte e della creatività. Dall’altra parte la nascita di questo workshop è una conquista concreta dal punto di vista del metodo di produzione dell’arte, e si profila, dopo mesi dall’occupazione della Torre Galfa, ciò che Macao intende sviluppare come Centro per le Arti e la Cultura.

All’entrata in Torre Galfa, Macao apre nel proprio sito la sezione dedicata al bando. Così come l’intitolazione Macao fa il verso ad istituzioni come Macro, Maxxi, Mac, Madre, allo stesso modo la scelta del termine bando sottolinea in maniera ironica la distanza dal mondo istituzionale e dalle sue criticità: bando è un termine che non appartiene al linguaggio di Macao, ma al linguaggio del sistema produttivo culturale mercificato ed esclusivista dal quale questo processo vuole prendere le distanze, in una modalità, al contrario, inclusiva e partecipata. Lo scopo del bando è quello di sviluppare l’acronimo Macao allegandovi una proposta progettuale da realizzare nel nuovo centro per le arti, senza alcuna restrizione tipologica o temporale: arrivano quindi centinaia di proposte estremamente eterogenee, e con esse la consapevolezza della complessità della gestione e della tutela di queste idee.

Il pericolo è che le proposte finiscano per riempire semplicemente la programmazione di Macao, e che quest’ultimo diventi una sorta di service tecnico per performance, spettacoli e concerti. Si impone una riflessione teorica: lo scopo di Macao è quello di costruire uno spazio fisico e virtuale in cui le persone possano essere messe nella condizione di creare, dove trovino un framework, ossia un'impalcatura teorica che aiuti ad organizzare un processo di ricerca, e non in senso tecnico un modello, o una teoria1: uno spazio dove ciascuno che voglia fare cultura possa relazionare il proprio corpo e il proprio progetto con altre persone e con Macao.

Stabilitosi infine nella sede di viale Molise, Macao incontra coloro che hanno inviato le proposte, nella speranza - ben riposta - che nasca un dialogo tra tutti. Lo scopo è mettere in comunicazione i progetti, fare sì che le competenze e le passioni di ciascuno vengano messe sul piatto, e che si giunga insieme alla costruzione di un progetto nuovo, diverso, costruito insieme. Così nasce, in maniera del tutto naturale, organica e collettiva, il tavolo di lavoro Arti della cura. La prima fase, tra ottobre e dicembre, sarà costituita dal workshop Arte e follia. I primi incontri intrecceranno la ricostruzione storica della nascita del movimento dell’antipsichiatria all’analisi teorica, con particolare attenzione alla figura di Franco Basaglia. In un secondo momento verranno prese in esame alcune esperienze artistiche sviluppatesi in condizioni di malattia conclamata, e che hanno avuto un valore estetico indiscutibile e riconosciuto, secondo le stesse categorie che vengono impiegate nella lettura e nell’analisi di qualunque opera d’arte.

Questo insieme di esperienze si ricollega all’osservazione che i processi creativi sono utili alla cura, perché hanno il potere di riorganizzare il pensiero in un’azione finita, o di stenderlo in un’azione non funzionale, capace di sollevare il problema del senso, tanto nell’arte quanto nell’esperienza della malattia. Infine verrà dedicato spazio alle esperienze di alcuni laboratori che hanno maturato l’esperienza di affrontare il disagio psichico con strumenti artistici (principalmente disegno, pittura e teatro).

Senza pretendere di presentarsi esclusivamente come esperienze di arte terapia (alla quale naturalmente sono vicine), questi laboratori ci permettono di registrare come il disagio personale venga ancora vissuto come elemento di esclusione e non di inclusione. “Mettersi nei panni degli altri” (che è ciò di cui questi laboratori fanno continua esperienza) permette invece di costruire solidarietà e non paura: una proposta su come può e deve muoversi un’intera città intesa come rete sociale di cittadini capaci di accogliere il disagio.

GLI APPUNTAMENTI (ore 18-21)
La malattia (29 ottobre, 5 novembre)
Normalità e follia (12 e 19 novembre)
Le istituzioni (26 novembre, 3 dicembre)
Gli attori sociali (10 e 17 dicembre)

1 La conoscenza come bene comune, a cura di Charlotte Hess e Elinor Ostrom, ed. italiana a cura di Paolo Ferri, Bruno Mondadori, 2009