Iona Heath *

La ricerca di una vita più lunga e sana ha comportato l’attribuzione dell’etichetta di malato ad un maggior numero di persone. Iona Heath esamina i fattori che stanno dietro a questo paradosso e sostiene che dobbiamo trovare il coraggio di opporci alla sovradiagnosi, accettando invece l’inevitabilità dell’invecchiamento.

Sostenuti dalle reti degli imperativi finanziari e dai conflitti di interesse, la sovradiagnosi ed il sovratrattamento hanno pervaso la medicina contemporanea ad un livello preoccupante e sono oggi profondamente radicati nei sistemi sanitari in tutto il mondo. Essi hanno permeato ed inquinato l’industria farmaceutica e quella delle tecnologie mediche, gli organi normativi, la pratica clinica, i sistemi di pagamento, l’elaborazione delle linee guida ed i sistemi sanitari nazionali. Sono la causa di un quantitativo sorprendente di sprechi e di danni.

Il motore principale è l’industria delle tecnologie mediche che consente agli specialisti del settore sanitario di studiare sempre più approfonditamente un numero crescente di parametri biometrici, di misurarli ed attribuire loro dei valori. Questi valori sono quasi sempre regolarmente distribuiti lungo un continuum, con un’estremità che rappresenta un grado di anomalia che inizia a essere correlata con dei sintomi e delle sofferenze, i quali possono essere alleviati o curati con trattamento medico. Fin qui, tutto bene. Il problema è che una combinazione nociva di interessi costituiti e di buone intenzioni genera una pressione continua ad ampliare la gamma dell’anomalo, spostando il punto di demarcazione e spingendolo più addentro nel territorio che in precedenza era considerato normale. Questo viene incoraggiato dalla convinzione radicata in certi vecchi motti quali “prevenire è meglio che curare” e “un punto in tempo ne risparmia cento”. Questi antichi detti si assorbono in età talmente precoce che sembrano assumere un’aura di verità quasi mitologica, mentre abbiamo trascurato l’imperativo popperiano di indagare sul perché potrebbero essere sbagliati1.

Epidemia asintomatica
Nella ricerca della verità che si suppone palese, per la prima volta nella storia, abbiamo separato le nostre nozioni di malattia dall’esperienza umana della sofferenza ed abbiamo creato un’epidemia di una malattia senza sintomi, definita solamente da elementi biometrici aberranti. Una proporzione ancora maggiore di risorse sanitarie è volta a ridurre questi valori ad una condizione fittizia di normalità. In tale processo, a coloro che sono perfettamente in salute, non solo vengono attribuite etichette che di per sé stesse rivelano la compromissione della salute, ma costoro sono anche esposti a trattamenti con effetti negativi di rilievo. Eppure, il più delle volte i politici non riescono a resistere alle facili attrazioni della retorica preventiva; di recente Jeremy Hunt, il Segretario alla Sanità inglese, ha dato istruzioni ai medici di base affinché facciano di più per prevenire il peggioramento della salute dei pazienti più anziani2. Se non altro, ciò serve a distogliere l’attenzione dal fallimento del governo nell’assumersi le proprie responsabilità per la tutela della salute attraverso le misure fiscali e legislative3, come la promozione di una maggiore eguaglianza socioeconomica, l’assistenza alle famiglie più deboli, e politiche quali un prezzo minimo per gli alcolici ed i pacchetti neutri delle sigarette.

Ampliare la gamma di ciò che viene considerato anomalo chiaramente allarga i mercati per l’industria farmaceutica e per altri tipi di interventi, e perciò le possibilità di massimizzare il profitto commerciale. Ciò chiama anche in causa il fenomeno Will Rogers, per la prima volta applicato alla medicina da Alvan Feinstein e dai suoi colleghi nel 19854. Il fenomeno si verifica quando la gamma di una categoria diagnostica viene ampliato. Dal momento che sempre più persone prima considerate nella norma vengono incluse nella definizione, ad esempio, di ipertensione, diabete o tumore al seno, gli esiti migliorano: gli indici di ictus da ipertensione o di amputazione del piede diabetico o la mortalità del tumore al seno sembrano scendere. In tal modo, ampliando la definizione di malattia ed abbassando le soglie degli interventi preventivi, si crea l’illusione di esiti migliori fra la popolazione, mentre non c’è differenza alcuna negli esiti per gli individui affetti. I medici, i responsabili delle politiche sanitarie ed i politici trovano difficile resistere a queste seducenti illusioni di progresso.

L’invecchiamento è inevitabile
La conferenza sulla prevenzione della sovradiagnosi5, tenutasi a settembre presso l’Istituto di Dartmouth per le Politiche Sanitarie e la Pratica Clinica, negli Stati Uniti, ha segnato il tentativo più recente di tracciare una linea di demarcazione e di promuovere una maggior consapevolezza generale ed un dibattito in merito a quella che sta diventando una situazione insostenibile, e a che cosa si può fare a riguardo.

Le risposte saranno necessariamente guidate dall’etica e dalla politica, poiché queste sono le sole vere difese che l’umanità abbia mai avuto per contrastare l’abuso di potere e di denaro a danno dei soggetti deboli e indifesi. L’intera disciplina della medicina è stata coinvolta nel più ampio progetto sociale della ricerca di soluzioni tecniche ai problemi esistenziali posti dalla finitezza della vita e dall’inevitabilità dell’invecchiamento, della perdita e della morte, e, come sostiene lo scrittore svedese Sven Lindqvist: “Non è la conoscenza che ci manca. Ciò che manca è il coraggio di capire quello che sappiamo e trarre le conclusioni"6.

Le uniche soluzioni a queste profonde sfide esistenziali vanno cercate nel coraggio, nella sopportazione e nell’accettazione dei limiti della vita. Devono essere trovate in un modo diverso e più profondo di pensare. Ad ogni livello, questa è la storia di una avidità insostenibile: l’avidità di una longevità sempre maggiore da parte di coloro che vivono nei paesi più ricchi del pianeta e, in particolare, l’avidità che governa gli imperativi commerciali delle industrie farmaceutiche e di tecnologie mediche. L’Atlante delle Spese Sanitarie Mondiali del 2012 dell’Organizzazione Mondiale della Sanità ha riportato che i paesi dell’OECD (Organizzazione per la Cooperazione e lo Sviluppo Economico) consumano più dell’80% delle risorse sanitarie mondiali ma subiscono meno del 10% di attesa di vita corretta per disabilità (DALY) mondiale7. Ciò non può essere sostenibile né in termini di giustizia globale, né di capacità mondiale. Il problema è che dove si dirigono i paesi OECD, il resto del mondo cerca di seguirli. O è spinto a seguirli.

Etica e politica
La sovradiagnosi e il sovratrattamento hanno almeno quattro gravi implicazioni etiche. La prima è la misura del danno agli individui originato dall’essere definito come a rischio, o come affetto da una malattia, solamente sulla base di valori o su altre analisi aberranti, e la paura inutile che ciò può generare, che di per sé stessa rischia di minare salute e benessere. Il secondo riguarda la relazione diretta tra sovratrattamento e trattamento insufficiente, poiché ogni volta che una diagnosi viene ampliata, l’attenzione e le risorse vengono inevitabilmente reindirizzate e distolte da coloro che sono affetti in maniera più grave. La terza riguarda il potenziale di sovradiagnosi e sovratrattamento di non rendere più sostenibili i sistemi sanitari basati sulla solidarietà sociale, a causa dei crescenti costi implicati. Il quarto è il modo in cui l’attività biotecnologica marginalizza e oscura le cause socioeconomiche della cattiva salute.

E per quanto riguarda la politica? Già nel 1964, il teorico politico tedesco americano Herbert Marcuse scrisse: “‘Totalitario non è solo una coordinamento politico terroristico della società, ma anche un coordinamento economico-tecnico non terroristico che opera attraverso la manipolazione dei bisogni da parte degli interessi costituiti"8.

Questo è ciò che larga parte dei nostri sistemi sanitari è diventata: un coordinamento economico-tecnico non terroristico che opera attraverso la manipolazione dei bisogni da parte degli interessi costituiti. Si tratta di una descrizione perfetta, e le paure dei politici, dei medici e della gente, ed il desiderio umano persistente di un futuro prevedibile, ci stanno tutti rendendo dei partecipanti consenzienti. Recensendo 1984 di George Orwell nel 1949, il critico americano Lionel Trilling scrisse:

Egli sta dicendo, in effetti, qualcosa non meno profondo di questo: che la Russia, con la sua rivoluzione sociale idealistica ora sviluppatasi in uno stato di polizia, non è che l’immagine del futuro imminente, e che la minaccia ultima alla libertà umana potrebbe proprio derivare da uno sviluppo simile e ancora più massiccio dell’idealismo sociale della nostra cultura democratica9.

Verosimilmente, l’ascendente attuale della tecnologia medica è solo una manifestazione siffatta dell’idealismo sociale. La guerra è pace; l’ignoranza è forza; la libertà è schiavitù—ed ora abbiamo l’ultimo esempio del linguaggio ambiguo di Orwell — la salute è malattia. Trilling continua: “Il punto essenziale di Millenovecento Ottantaquattro è proprio questo, il pericolo del potere ultimo e assoluto che la mente può sviluppare quando si libera dalle condizioni, dal legame delle cose e della storia.”

I tipi di parametri che sostengono gli imperativi della medicina contemporanea - la pressione sanguigna, il colesterolo nel siero, la densità ossea, il punteggio sulla depressione del questionario PHQ9, l’indice di massa corporea, il tasso stimato di filtrazione glomerulare, solo per nominarne alcuni, - sono tutti considerati universalmente applicabili a prescindere dalle circostanze della singola vita alla quale vengono applicati. Sono, secondo le parole di Trilling, “liberati dalle condizioni” e quindi pericolosi.

Perdita dell’individuo
Questo tipo di medicina utilitaristica che tratta ogni individuo come identico agli altri può facilmente erodere la dignità e l’autonomia dei pazienti. Più di 20 anni fa, David Metcalfe ha messo in guardia i medici di base nel Regno Unito:

La definizione di salute dell’OMS come “benessere fisico, sociale e mentale completo” dice qualcosa che dobbiamo riconoscere: riguarda il potenziale della vita di una persona, che è una questione di autonomia e di “spazio personale,” di avere la possibilità di fare scelte. Queste sono le preoccupazioni della medicina generale, poiché i nostri obiettivi professionali sono più ampi di diagnosi e trattamento della malattia, dal momento che anche noi dobbiamo stare attenti affinché la diagnostica o l’esuberanza terapeutica nel caso individuale non ci rendano ciechi rispetto ai bisogni dei nostri pazienti di spazio e di dignità10.

Quant’è ancora più importante oggi questo avvertimento. Stiamo sviluppando una cultura della conformità che si riempie la bocca con parole come autonomia e scelta, ma entro la quale l’individuo è in realtà libero solamente di fare la scelta approvata dallo stato. Si presuppone che una volta evidenziata la “scelta salutare”11, tutti la sceglieranno, e non si terranno in alcun conto le circostanze e le aspirazioni profondamente differenti della vita delle diverse persone.

È diventato difficile mettere in discussione gli strumenti, poiché il fine di curare e prevenire la malattia ha un’importanza talmente ovvia. Ciononostante, gli strumenti stanno arrecando danni, anche perché essi sono decisamente unidimensionali e diffondono una visione fortemente normativa di cosa significa essere sano e di come dovrebbe in effetti essere la vita umana. Abbiamo tutti bisogno di riscoprire ciò che lo scrittore Geoff Dyer ha descritto come “un senso acuto dello spreco in quanto questione morale e politica"12. Decisamente troppo di quello che gli specialisti del settore sanitario fanno e di quello che i sistemi sanitari forniscono è sprecato, inutile, e dannoso.

Il grande pensatore americano William James ha dichiarato che “il dubbio e la speranza sono fratelli”13. Nel dubbio giace tutta la nostra speranza poiché, a meno che non siamo pronti a mettere in dubbio la verità delle spiegazioni esistenti, non ne cercheremo di migliori che potrebbero portarci la speranza. Ricordiamo il filosofo danese Kierkegaard: “è piuttosto vero quello che dice la filosofia; che la vita deve essere compresa solo guardando indietro. Ma allora si dimentica l’altro principio: che deve essere vissuta guardando avanti14".

La vita viene vissuta guardando avanti ma compresa guardando indietro, cosicché siamo obbligati ad agire in anticipo rispetto alla nostra comprensione. Ai medici viene insegnato di attendersi dei benefici dal loro intervento, e questo imparano. Molto del legame tra causa ed effetto rimane scarsamente compreso15, e forse dobbiamo essere molto più rigorosi nell’aspettarci dei danni prevedibili, ed insegnare ai nostri studenti ad attendersi sempre la possibilità del danno assieme a quella del beneficio.

Molto di ciò che oggi consideriamo pratica standard, e perfino eccellente, in futuro verrà relegata a ciò che il romanziere Amitav Ghosh descrive come “il grande cimitero delle ipotesi screditate della medicina16". È così facile vedere gli errori delle generazioni precedenti, e molto più difficile vedere gli errori nella propria. In un mondo in cui è divenuto accettabile trattare i fattori di rischio, per quanto deboli, come malattie a tutti gli effetti, dobbiamo imparare ad opporci alla sovradiagnosi. Forse uno dei modi migliori con cui iniziare è ricordare la parole che James McCormick ha scritto nel Lancet quasi 20 anni fa:

La promozione della salute... è ben lontana dal rispondere agli imperativi etici per le procedure di controllo, ed inoltre riduce la salute e spreca le risorse. I medici di base farebbero meglio a incoraggiare le persone a condurre una vita dall’edonismo modificato, così che possano godere appieno dell’unica vita che probabilmente sono destinati ad avere17.

Nessuno ha ascoltato allora; assicuriamoci di ascoltare adesso.

*medico di base in pensione - Londra, Regno Unito
©BMJ Publishing Group Ltd 2013 [BMJ 2013;347:f6361]

Future Forum IMMAGINE LOGO (300x277)Venerdì 14 novembre nella Sala Valduga della Camera di Commercio di Udine Iona Heath, medico e presidente del College’s International Committee e dell’Ethics Committee del «British Medical Journal», interverrà sul tema Questioni di vita e di morte in occasione della II edizione di Future Forum (www.friulifutureforum.com e www.futureforum.it), un progetto della Camera di Commercio di Udine ideato e diretto da Renato Quaglia. Il Future Forum, rassegna internazionale dedicata alla cultura dell’innovazione e alla pre-visione di scenari futuri nell’economia, nella società e negli stili di vita, prosegue a Udine fino al 15 novembre.

 

  1. Popper K. Conjectures and refutations (1963). Routledge Classics, 2002. [Congetture e confutazioni]. []
  2. Campbell D. GPs must be proactive with older patients, says Jeremy Hunt Guardian 2013 Sep 7 [Il medico di base deve essere proattivo con i pazienti più anziani, dice Jeremy Hunt] []
  3. Ebrahim S, TaylorF, Ward K, Beswick A, Burke M, Davey Smith G. Multiple risk factor interventions for primary prevention of coronary heart disease. Cochrane Database Syst Rev2011;1:CD001561. [Interventi dei fattori di rischio multipli per la prevenzione primaria delle cardiopatie coronariche] []
  4. Feinstein AR, Sosin DM, Wells CK. The Will Rogers phenomenon. Stage migration and new diagnostic techniques as a source of misleading statistics for survival in cancer. N Engl J Med1985;312:1604-8. [Il fenomeno Will Rogers. La migrazione di stadio e le nuove tecniche diagnostiche come fonte di statistiche fuorvianti per la sopravvivenza nei tumori] []
  5. Preventing overdiagnosis. www.preventingoverdiagnosis.net. [Prevenire la sovradiagnosi] []
  6. Lindqvist S. Exterminate all the brutes, Granta Books, 1997. [Sterminate quelle bestie] []
  7. OMS, Global health expenditure atlas [Atlante delle spese sanitarie mondiali] []
  8. Marcuse H. One dimensional man: studies in the ideology of advanced industrial society, Routledge and Kegan Paul, 1964 [L’uomo a una dimensione. L’ideologia della società industriale avanzata] []
  9. Trilling L. Orwell on the future. (1949) In: Hynes S, ed., Twentieth century interpretations of 1984, Prentice-Hall,1971 [Orwell sul futuro, in: Interpretazioni del ventesimo secolo di 1984] []
  10. Metcalfe D., The crucible J R Coll Gen Pract1986;36:349-54. [Il crogiolo] []
  11. Allmark P. Choosing health and the inner citadel, J Med Ethics 2006;32:3-6. [Scegliere la salute e la cittadella interna] []
  12. Dyer G., The missing of the Somme, Hamish Hamilton, 1994 []
  13. James W., The will to believe and other essays in popular philosophy, 1897 [La volontà di credere e altri saggi di filosofia popolare] []
  14. Kierkegaard S. Journals, IV A 164. 1843. []
  15. Howick J, Glasziou P, Aronson JK, Problems with using mechanisms to solve the problem of extrapolation, Theor Med Bioeth2013;34:275-91. [Problemi nell’uso del meccanismo per risolvere il problema dell’estrapolazione] []
  16. Ghosh A., The Calcutta chromosome, Ravi Dayal, 1996  [Il cromosoma Calcutta] []
  17. McCormick J., Health promotion: the ethical dimension, Lancet 1994;344:390-1 [La promozione della salute: la dimensione etica] []
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